介護保険様式
認定関係様式
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要介護・要支援認定申請書 (Excel 47.0KB)
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認定調査内容提示申請書 (Word 14.4KB)
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居宅サービス計画作成依頼届出 (Excel 15.5KB)
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居宅サービス計画作成依頼届出(小規模多機能) (Excel 16.6KB)
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負担限度額認定申請書 (Excel 131.0KB)
住宅改修・福祉用具関係様式
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住宅改修申請様式(受領委任払) (Excel 35.6KB)
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住宅改修申請様式(償還払) (Excel 36.1KB)
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福祉用具購入申請様式(受領委任払) (Excel 17.4KB)
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福祉用具購入申請様式(償還払) (Excel 17.8KB)
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軽度者に福祉用具貸与 (Excel 23.0KB)
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受領委任払い登録申請書 (Excel 27.6KB)
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誓約書(受領委任払) (Word 15.7KB)
資格関係
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還付申請書(転出) (Excel 15.5KB)
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還付申請書(死亡) (Excel 16.0KB)
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被保険者証再交付申請書 (Excel 16.3KB)
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介護保険料納付証明申請書 (Excel 16.1KB)
その他
このページに関するお問い合わせ
健康福祉課 福祉・子育て支援担当
〒018-1692 秋田県南秋田郡八郎潟町字大道80番地
電話:018-875-5808
ファクス:018-875-2805
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